急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的体会

发布时间 2015-08-24

【关键词】  腹腔镜,胆囊切除术

  [摘要]  目的 探讨急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术(LC)时的手术方法。方法 回顾分析该院2001年1月―2005年6月收治的行LC和拟行LC而中转剖腹手术的急性胆囊炎116例,并总结出一套行之有效的手术方法。结果 中转剖腹手术4例(3.5%),肝总管损伤1例(0.1%)。结论 胆囊周围粘连的分离及胆囊三角区的解剖以钝性分离为主,钝锐性分离相结合;注意确认颈管接合部和显露胆囊三角,确认三角区内无肝总管存在,否则应中转剖腹手术。
     
  [关键词]  急性胆囊炎;腹腔镜胆囊切除术
     
  急性胆囊炎(acute cholecystitis,AC)由于其固有的病理改变,给腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)手术带来一定难度,手术的并发症较慢性结石性胆囊炎要高,急性胆囊炎一直被列为腹腔镜手术的相对禁忌 [1] 。但是,术者只要掌握一定的手术技巧,大多数病例都能顺利完成LC的整个手术过程,且可降低手术的并发症。

  1  临床资料
    
  笔者收集2001年1月―2005年6月已行LC和拟行LC而中转剖腹手术的急性结石性胆囊炎病例116例,占同期胆囊结石病例的10%,男66例,女50例;年龄25~76岁,中位年龄46岁。所有病例的诊断均得到术前B超和术后病理证实,其中急性单纯性胆囊炎88例,急性化脓性胆囊炎19例,急性坏疽性胆囊炎8例,胆囊十二指肠瘘1例。

  2  结  果
     
  中转剖腹手术4例,肝总管损伤1例。

  3  讨  论

  急性单纯性胆囊炎行LC时的难度较一般LC稍有增加,三角区的解剖和胆囊床的分离大多数能够辨认和掌握;而急性化脓性胆囊炎和急性坏疽性胆囊炎LC时难度则有明显增加,有学者将其LC的手术难度归于Ⅲ级(四级分法)或Ⅱ级(三级分法) [2] 。

    Hartman袋的显露是手术的重要步骤之一,笔者多采取钝锐性相结合以钝性分离为主的方法分离胆囊周围粘连,以电凝钩背推分紧贴胆囊壁推剥周围粘连组织,直至显露Hart-man袋,分离出的Hartman袋因嵌顿有结石而看上去像分娩时露出胎儿的头。如果Hartman袋因嵌顿结石而影响胆囊抓持牵引,可使用爪形抓钳抓住胆囊,亦可采用血管钳自袋管交接处向体部挤压以空虚Hartman袋,此时便于胆囊抓钳抓持,亦为下一步处理胆囊管创造条件。

    胆囊三角区的解剖是LC能否完成的最关键步骤。急性单纯性胆囊炎三角区解剖一般不难,但化脓性胆囊炎和坏疽性胆囊炎三角区处理存在一定的困难。笔者的经验是先解剖分离后三角区,显露胆囊壶腹部的后三角区部分,然后解剖分离前三角区。如果因胆囊三角区组织结构致密而分离困难,不能确认颈管接合部和三角区内无肝总管存在,或存在胆囊肝总管瘘,则以中转剖腹手术为妥。

    有时胆囊颈部结石嵌顿而使胆囊管变短或胆囊管较粗不便于处理。笔者处理胆囊管的方法有:①剥离胆囊管时更应靠近胆囊侧进行。在完成表面的炎性组织剥离后,内部的胆囊管可剥离到足够用钛夹钳夹的长度,在靠胆总管侧施钛夹夹闭胆囊管,然后紧贴胆囊颈剪断胆囊管;②如果胆囊管较粗,可采用血管钳带10号丝线绕过胆囊管后像扭钢丝样捆扎胆囊管,使其变细后再施钛夹夹闭胆囊管,同时用钛夹紧贴胆囊管夹住已拧紧的丝线,以防松解。

     急性结石性胆囊炎因胆囊壁充血水肿和纤维化而在分离胆囊床时不易掌握层次深浅,或过浅而分破胆囊壁致大量结石外溢,或过深而致胆囊床出血和胆漏。笔者的经验是:如果胆囊内不是大量小结石,不必顾虑分破胆囊壁,必要时可保留部分胆囊壁于胆囊床上,然后再电凝毁损胆囊壁残存黏膜;如果胆囊全层自胆囊床分离而电凝棒止血困难,笔者体会胆囊动脉出血时,应立即用胆囊组织压迫止血,而不是盲目钳夹止血,增加损伤胆管的危险性。待胆囊动脉收缩,出血速度明显减缓时,可清楚看见出血部位,此时钳夹后上钛夹可一次成功止血,防止胆管损伤。
    
  急性单纯性胆囊炎一般术中不需放置引流管,但化脓性或坏疽性胆囊炎宜放置引流管于温氏孔处,以利引流渗血和炎性渗出液,同时便于观察术后是否有胆漏存在。

    笔者体会,胆囊壁越厚,既往发作次数越多,胆囊周围粘连越明显,三角区解剖越复杂。因此,若急性炎症发作时间在7d内,局部腹膜炎较轻,WBC≤15×10 9 L -1 ,体温<38.5℃,B超显示胆囊壁厚≤7mm,已进行正规抗感染治疗,无论腹痛程度如何,均可考虑行LC术,发作次数减少,成功率越高。

  [参 考 文 献]
     
  [1] 沈亦钰,倪全法.急性胆囊炎腹腔镜大胆囊切除术[J].浙江中西医结合杂志,2005,15(4):234

    [2] 邵如庆,张爱容.电视腹腔镜手术入门[M].北京:北京科学技术出版社,1999:84

 

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